Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές για την απόφαση κάλυψης του Medicare από τους ασφαλιστές υγείας και η ανεπάρκεια της τεχνητής νοημοσύνης

Οι ασθενείς στο πλαίσιο προγραμμάτων Medicare Advantage (MA) έχουν μεγαλύτερη προστασία από την απειλή της προκατάληψης που σχετίζεται με την

τεχνητή νοημοσύνη

, σύμφωνα με

νέοι κανόνες

από το

Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare και Medicaid (CMS)

η ομοσπονδιακή υπηρεσία που έχει επιφορ

τι

στεί με την επίβλεψη του Medicare, του Medicaid, του Προγράμματος Ασφάλισης Υγείας για Παιδιά και της Αγοράς Ασφάλισης Υγείας.

Σε ένα

υπόμνημα πολιτικής

αποστέλλεται στους ασφαλιστές στις 6 Φεβρουαρίου, το CMS απαγορεύει στις εταιρείες ασφάλισης υγείας να βασίζονται εξ ολοκλήρου σε οποιοδήποτε σύστημα τεχνητής νοημοσύνης ή αλγοριθμικά συστήματα για τον προσδιορισμό της περίθαλψης ή της κάλυψης των ασθενών ή για τη μετατόπιση κριτηρίων κάλυψης με την πάροδο του χρόνου. Ο οργανισμός όρισε την τεχνητή νοημοσύνη ως «ένα σύστημα βασισμένο σε μηχανή που μπορεί, για ένα δεδομένο σύνολο στόχων που καθορίζονται από τον άνθρωπο, να κάνει

προβλέψεις

, συστάσεις ή αποφάσεις που επηρεάζουν πραγματικό ή εικονικό περιβάλλον» και προειδοποιεί τους ασφαλιστές να μην χρησιμοποιούν έναν «αλγόριθμο που καθορίζει την κάλυψη βάσει σε ένα μεγαλύτερο σύνολο δεδομένων, αντί για το ατομικό ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τις συστάσεις του γιατρού ή τις κλινικές σημειώσεις.”

Τον Νοέμβριο, δύο ασθενείς

υπέβαλε μήνυση

εναντίον του παρόχου ασφάλισης υγείας Humana, ισχυριζόμενος ότι η χρήση ενός μοντέλου τεχνητής νοημοσύνης (γνωστού ως nH Predict) για τον προσδιορισμό της περίθαλψης ήταν δόλια και υπερέβαινε τις συστάσεις των γιατρών και έβλαψε δυσανάλογα τους ηλικιωμένους δικαιούχους. Οι ασθενείς καλύπτονταν από το Medicare Advantage Plan. Μια παρόμοια αγωγή που αφορούσε το ίδιο μοντέλο τεχνητής νοημοσύνης εκδόθηκε κατά του ασφαλιστικού ομίλου UnitedHealth.

«Ένας αλγόριθμος ή εργαλείο λογισμικού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει τα σχέδια Medicare Advantage να κάνουν προσδιορισμούς κάλυψης», εξήγησε η υπηρεσία στο πρόσφατο σημείωμα, «αλλά είναι ευθύνη του οργανισμού MA να διασφαλίσει ότι ο αλγόριθμος ή η τεχνητή νοημοσύνη συμμορφώνονται με όλα τα ισχύοντα. κανόνες για τον τρόπο με τον οποίο γίνονται οι προσδιορισμοί κάλυψης από τους οργανισμούς MA.” Περαιτέρω, “για εισαγωγές σε εσωτερικούς ασθενείς, οι αλγόριθμοι ή η τεχνητή νοημοσύνη από μόνες τους δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βάση για την άρνηση εισαγωγής ή την υποβάθμιση σε παρατήρηση· πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ατομικές περιστάσεις του ασθενούς”.

Πλεονέκτημα Medicare

είναι μια πρόσθετη ομοσπονδιακή επιλογή ασφάλισης που επιτρέπει σε ιδιωτικές εταιρείες που έχουν εγκριθεί από το Medicare να παρέχουν παροχές ασφάλισης υγείας σε άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicare.

Τον Νοέμβριο του 2023, μέλη της Βουλής των Αντιπροσώπων

εξέδωσε ανοιχτή επιστολή

προς το CMS ζητώντας από τον οργανισμό να παρακολουθεί τη χρήση της τεχνητής νοημοσύνης και των αλγορίθμων για την καθοδήγηση αποφάσεων κάλυψης Medicare Advantage, αναφέροντας συνεχή ζητήματα με την αναφορά προηγούμενης εξουσιοδότησης στο πλαίσιο του Medicare. Η επιστολή υποστηρίζει ότι η χρήση τεχνητής νοημοσύνης και αλγοριθμικού λογισμικού έχει επιδεινώσει αυτά τα προβλήματα.

“Τα σχέδια Medicare Advantage αναθέτουν την παροχή ιατρικής απαραίτητης φροντίδας στους εγγεγραμμένους τους. Ενώ το CMS έχει πρόσφατα κάνει σημαντικά βήματα για να διασφαλίσει ότι αυτό συμβαίνει, χρειάζεται περισσότερη δουλειά όσον αφορά τον περιορισμό της ακατάλληλης χρήσης της προηγούμενης εξουσιοδότησης από τα σχέδια MA, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται AI / αλγοριθμικό

λογισμικό

», έγραψαν τα μέλη της Βουλής.

Οι ιατρικές και ασφαλιστικές ενώσεις έχουν εξερευνήσει τις δυνατότητες της τεχνητής νοημοσύνης σε ολόκληρο τον κλάδο, συμπεριλαμβανομένων βελτιωμένων εργαλείων που τροφοδοτούνται από AI που μπορούν

βοηθήστε τους ασθενείς να βρουν και να αγοράσουν σχέδια υγειονομικής περίθαλψης

,

προβλέπουν τα αποτελέσματα υγείας των ασθενών για τους δικαιούχους του Medicare

, και γρήγορη πληρωμή και υπηρεσίες. Ωστόσο, οι ανησυχίες σχετικά με την αναπόφευκτη μεροληψία και την ασυνέπεια έχουν οδηγήσει πολλούς παρατηρητές να ζητήσουν περισσότερο έλεγχο.

«Επιπλέον, ανησυχούμε ότι οι αλγόριθμοι και πολλές νέες τεχνολογίες τεχνητής νοημοσύνης μπορούν να επιδεινώσουν τις διακρίσεις και την προκατάληψη», έγραψε το CMS στο υπόμνημά του. “Υπενθυμίζουμε στους οργανισμούς Medical Advantage τις απαιτήσεις περί μη διακρίσεων του Άρθρου 1557 του νόμου για την προσιτή φροντίδα, το οποίο απαγορεύει τις διακρίσεις βάσει φυλής, χρώματος, εθνικής καταγωγής, φύλου, ηλικίας ή αναπηρίας σε ορισμένα προγράμματα και δραστηριότητες υγείας. Οι οργανισμοί Medicare Advantage θα πρέπει , προτού εφαρμόσετε έναν αλγόριθμο ή ένα εργαλείο λογισμικού, βεβαιωθείτε ότι το εργαλείο δεν διαιωνίζει ή επιδεινώνει την υπάρχουσα προκατάληψη ή δεν εισάγει νέες προκαταλήψεις.”